DH8/Q400 problem

[Brat]

Kolla in denna rapport från Haverikommisionen, till och med jag som inte har någon som helst utbildning till pilot vet att propellermotorer måste flöjlas för att inte bromsa ett flermotorplan för mycket!!!!!

http://www.havkom.se/virtupload/news/rl2007_12.pdf

Hoppas att han har flugit färdigt! Huja, om det hade varit en nybörjare men vid 61 års ålder och med så många flygtimmar under bältet tycker man att sånt borde sitta i ryggmärgen!

[ctrl]

"You should train as you fight because you will fight as you train....."

En delförklaring till varför de inte flöjlade var säkert att detta gjordes automatiskt vid fel under start/climb vilket verkar vara den enda fasen i flygning de tränat engine failure på  :-/

Jag har nu under min tvåmotorutbildning gjort ett likartat systemfel, jag tränade inledningsvis bara engine failure under takeoff och vid go-around. När jag sedan fick mitt första simulerade enginefailure under cruise så la jag mig automatiskt med full pwr på den fungerande motorn och med fart för bästa stig.... tur att DA42an stiger så långsamt på en motor att jag hann komma på mig själv innan vi gått upp så mycket att controllen skulle klagat.  

[Horizon]

Verkar ju vara lite mer komplicerat än att säga att han borde vetat bättre. Tydligen hade de genomfört övningar med prop overspeed där instruktören inte heller hade flöjlat propellern. Sen var det väl några fler saker som påverkade. Men lite skrämmande att sånt kan hända är det allt. Man lägger ju verkligen sitt liv i någons händer när man flyger.

[Brat]

Jo, det kan hända att det beror på avsaknad av träning av denna situation, och att motorn inte heller stod helt stilla, plus något med rörelsen i reglaget som inte skulle föras ända till det läge den stod på: Måste erkänna att jag inte lusläst hela rapporten, men av kommentarer och utskriften av konversationen så får jag den känslan att det var en situation där ålder och kön gick lite före, trots att det inte uttrycktes så specifikt. Hon hamnade lite i underläge men borde väl även mer ha påpekat att hon hade fulla roderutslag utan att få önskad effekt, sånt skulle byta färg på mitt ansikte i alla fall!
Att strunta i checklistans rekommendationer bara för att man redan påbörjat inflygning kan ju om man spetsar till situationen leda till konsekvenser. Säg att de inte fått tre gröna!? Jag vet, jag agerar lekman som jag är, men man tappar en del i förtroende för piloter som beter sig som denna!

[ctrl]

Jag tror att du visar på just hur lekmän kan förenkla och komma till helt fel slutsatser ;)

[Brat]

Okej, så då var det bara flygplanstillverkarens fel, man behöver inte tänka själv som pilot och om man gör det så är nödlistor något som helt motsäger allt så dessa behövs inte heller då? Hej, jag har en motor med propeller som inte hjälper mig att flyga, jag får hålla alla reglage i botten och det vill ändå svänga åt fel håll, jag flyger över trädtopparna med en motor som går för fulla skaft, näe, det är en normal landning, min andrepilot försöker påpeka att vi inte flöjlat propellern på den motor som bromsar, men det skiter vi i, annars kan vi ju spräcka tidtabellen. Tror jag håller mig på backen i fortsättningen! Att jag själv gör såna klantiga landningsförsök i Flightsimulator är en sak, men att en högt utbildad kapten med många timmar i luften skall tumma så på säkerheten, för det är vad jag skulle kalla det, det känns inte bra, han tog tydligen pension efter detta också. Visst tycker jag att tidningarna klankar ned på det som de inte har förstått, men detta känns bra mycket mer som riktig kritik. Jag har själv åkt med just ett av dessa plan till och från Kalmar!

[ctrl]

Alltså det jag tycker att man särskilt skall ta fasta på som försvar för piloternas felaktiga hanterande var att de båda påstått sig vara med om/hört om ett väldigt likartat problem där de inte feadrat och där en kontrollant sedan inte haft synpunkter på det och att de skitit i checklistan.

Bolaget är svårt att bli riktigt förbannad på efterssom de uppenbarligen gjort stora försök att få till en ändring av checklistan mm..... Om någon är en buse så är det väl flygplanstillverkaren?!?!

Många fel som tillsammans leder till en riktigt farlig situation. Men att sätta huvuddelen av ansvaret på kaptenen tycker jag just är att ignorera det väsentliga och det som kan åtgärdas...  

[ft]

När rapporten är ute så kan man ju faktiskt unna sig att spekulera... lite.

När vi blir stressade så återgår vi lätt till det mest invanda beteendet. Den här killen hade flugit jet i större delen av sin karriär. När det väl slutade vara rutin, d v s när kontrollproblemen och svårigheterna med höjdhållning blev uppenbara, så kan det förmodas att han mentalt var tillbaka i en jet. Har man där dragit av en motor till flight idle och den inte brinner eller håller på att skaka sig själv från fästena så är den ett icke-problem och kan lugnt (nåja) ignoreras.

Orsakerna till att kaptenen inte flöjlade omgående belystes rätt väl i rapporten. Visst var det fel så det bara sjöng om det, men när det är precis vad deras LCP gjorde i samma läge... tja, det går definitivt att uppfatta det som ett om inte rekommenderat så i vart fall godkänt förfarande. Detta förklarar, som också sades i rapporten, att styrman inte insisterade mer på att flöjla. Att styrman i det läget beslutar sig för att inta en supportroll istället för att dra slutsatsen att kaptenen kanske är överlastad och behöver mer hjälp för att fatta rätt beslut (läs: bli tillsagd på skarpen) kan man kanske ha åsikter om... men det är alltid lätt att sitta och döma efteråt. Det var ett väldigt komprimerat händelseförlopp där ingen av dem hann tänka efter särskilt mycket. Tror nog att bägge de inblandade piloterna har dömt sig själva många gånger och hårdare än någon annan kan göra sedan dess, och förmodligen dragit slutsatser/vidtagit åtgärder som kommer att göra dem bättre rustade om något liknande händer igen (eller som gör att det inte händer igen, om han nu pensionerade sig).

Att man sedan som flygnörd kan tycka att vem som helst som anmäler sig till en prova-på-lektion borde ha läst på tillräckligt mycket för att reflexmässigt inse att man inte skall lämna en propeller windmillandes på en tvåmotorkärra, och att den som genomgått typutbildningen definitivt borde vara drillad i detta så det inte ens är något som behöver funderas på, det är en annan femma. Men när deras LCP med skarpt fel inte flöjlar så kan man kanske misstänka att det inte heller var något som tröcks allt för mycket på under deras typutbildning.

Det verkar ha varit galet hela vägen från tillverkaren genom operatören och ut till linjen. Tycker nog havkom kunde ha varit spetsigare i sina rekommendationer och utlåtanden, om jag skall vara ärlig...